第一条  根据《北仑区新型农村合作医疗暂行办法》（仑政［2006］ 87号，以下简称《办法》）制定本规定，与《办法》一并施行。

第二条  本规定适用于参加北仑区新型农村合作医疗的各类人员（以下简称“参合人员”）。

第三条  新型农村合作医疗住院大病统筹（以下简称“住院统筹”）由住院医疗保险（商业医疗保险）和合作医疗基金两部分构成。保险和基金参照统一的补偿范围和就医规定，实行同步运行、同步理算、同步补偿。

第四条  住院统筹的补偿业务统一由北仑区新型农村合作医疗管理委员会通过竞标确定的商业保险公司负责管理。保险公司应严格执行住院统筹业务承办单位组织管理规范，并接受北仑区新型农村合作医疗管理委员会的监督。

第五条  保险公司负责组建包括住院统筹业务管理中心和配套结报管理点的工作组织，业务管理中心和结报管理点的用房及基础设施、设备由政府安排落实。结报管理点的设置应以方便群众为原则，充分考虑参合人口分布的实际情况。

第六条  保险公司必须使用政府建立的合作医疗信息管理系统进行赔案理算，使参合人员享有方便、快捷的补偿服务，并实行业务数据统一集中管理。

住院统筹业务产生的业务数据和各类纸质资料均归政府所有，保险公司应定期向新型农村合作医疗管理委员会进行移交，不得转让给第三方。

第七条  住院统筹以三年为一个政策周期，医保年度为每年1月1日0时至12月31日24时止。

第八条  新型农村合作医疗住院统筹对参合人员于参合医保年度内在定点医疗机构住院或政策指定的“特殊病种”门诊所产生的“有效医疗费用”按规定进行补偿。补偿实行“有效医疗费用”起付线制度和补偿封顶制度。

（一）起付线以内的住院“有效医疗费用”（含起付线）全部由个人自负，起付线以上部分的住院“有效医疗费用”由住院统筹支付55％，个人支付45％。对单个参合人员一个医保年度内产生的“有效医疗费用”，住院统筹实际补偿总金额不超过50000元，即个体补偿封顶金额为50000元。

（二）北仑区内乡镇（街道）级定点医院住院“有效医疗费用”起付线标准为500元，北仑区级定点医院为800元，区外定点医院为1200元。

医保年度内住院两次及两次以上的，全年度按其中最高金额的起付线执行一次，第二次住院仅作补差计算。

（三）“特殊病种”门诊产生的“有效医疗费用”参照住院“有效医疗费用”结算方法进行补偿，但一个医保年度内产生的门诊“有效医疗费用”实际补偿金额累计不超过5000元/人，医保年度内产生的住院和特殊病种门诊“有效医疗费用”实际补偿总金额封顶仍为50000元/人。

第九条  住院统筹所支付补偿资金由住院医疗保险和合作医疗基金按比例承担，其中住院医疗保险承担70％，合作医疗基金承担30％。

第十条  “有效医疗费用”是指参合人员医疗费用剔除“自费”和“自付”部分以后的剩余金额。

（一）“自费”、“自付”范围和标准参照《宁波市市区城镇职工基本医疗保险用药管理办法》（甬劳社医〔2006〕132号）、《宁波市市区城镇职工基本医疗保险医疗服务项目管理办法》（甬劳社医〔2006〕131号）、《关于市区统筹范围基本医疗保险医用材料支付标准的通知》（甬劳社医〔2006〕85号）对医疗费用“自费”、“自付”的规定。

（二）宁波市城镇职工基本医疗保险政策对出院带药的有关规定以及对转外就医发生的乙类药品、乙类医疗服务项目有关费用“自付”的规定，新型农村合作医疗住院大病统筹不作参照。

（三）本规定施行以后，宁波市城镇职工基本医疗保险政策对“自费”、“自付”范围和标准作出调整的，新型农村合作医疗住院统筹系统同步参照调整。

第十一条  参合人员出院带药产生的“有效医疗费用”最多不得超过三百元，超过部分按自费处理。

第十二条  以下情况不计入住院“有效医疗费用”范围，宁波市城镇职工基本医疗保险相对应的政策条款与本条内容不符的，以本条规定为准。

（一）不在同期宁波市城镇职工基本医疗保险药品目录、医用材料目录和医疗服务项目目录范围之内的药品、医用材料和医疗服务项目费用。

（二）生育医疗费用及计划生育所需的医疗费用。

（三）机动车交通事故、医疗事故、企事业单位职工和个体经营户聘用人员工伤导致的医疗费用。

（四）各种不育（孕）症及性功能障碍医疗服务项目（如男性不育、女性不孕治疗）。

（五）涉及性病治疗的医疗服务项目。

（六）各种科研性、临床验证性的医疗服务项目。

（七）吸毒等违法犯罪行为、自残或自杀所发生的医疗费。

（八）已参加宁波市城镇职工基本医疗保险、机关事业子女医疗统筹及宁波市市区住院医疗保险的参合人员产生的医疗费用。

第十三条 “特殊病种”门诊范围指定为：

（一）恶性肿瘤的化疗和放疗。

（二）尿毒症的透析治疗。

（三）组织或器官移植后抗排异反应治疗。

第十四条  住院统筹实行每次住院单独立案理算。

参合人员在未中断参合的情况下跨年度连续住院产生的医疗费用按所属年度分别立案理算，各案理算执行所属医保年度的补偿政策。整次住院按入院当年政策执行一次起付线制度，起付线金额从入院当年赔案的“有效医疗费用”中扣除，入院当年赔案的“有效医疗费用”不足起付线金额的，剩余部分在次年赔案的“有效医疗费用”中扣除。本次住院属入院当年第二次或第二次以上住院的，起付线按补差计算。

参合人员在医保年度内产生的“特殊病种”门诊医疗费用按一次或分次累计后参照住院医疗费用理算。

第十五条  参合人员在医保年度内产生的医疗费用最迟应在次年1月31日之前向保险公司办理补偿申请手续，因实际情况确实难以在限期内办理的，应在限期内通知保险公司，并申请延期补偿。未按规定办理的，保险公司有权不再受理。

第十六条  住院统筹实行定点医疗机构就诊制度。定点医疗机构分为本区乡镇（街道）级、本区区级、区外市内级、市外级四类。区外市内级和市外级定点医疗机构统一按照1200元标准设“有效医疗费用”起付线。

（一）本区乡镇（街道）级定点医疗机构包括：新碶医院、小港怡和医院、小港宁波经济技术开发区医院、柴桥医院、大碶卫生院、霞浦卫生院、白峰卫生院、春晓卫生院、梅山卫生院、白峰卫生院郭巨分院。

（二）本区区级定点医疗机构包括：北仑区宗瑞医院和宁波开发区中心医院。

（三）区外市内级定点医疗机构包括：市一院、市二院、市三院、市六院、李惠利医院、解放军113医院、市中医院、市妇儿医院、市传染病医院、保黎医院、康宁医院、鄞州区人民医院、鄞州区第二人民医院、明州医院、镇海区龙赛医院、光明眼科医院、江东眼科医院、鄞州区邱隘骨伤科医院、宁波健民肛肠科医院。

（四）市外级定点医疗机构包括：浙江省内、宁波市外的公立三级医疗机构和上海市公立三级医疗机构。

第十七条  未纳入定点医疗机构范围的医疗机构可向北仑区新型农村合作医疗管理委员会提出定点申请，经审核、考察确认符合条件的可以纳入定点范围。

第十八条  定点医疗机构须严格执行物价部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查、合理用药、合理收费。药品和服务项目的使用应符合城镇职工基本医疗保险政策的规定；使用自费药品或自费诊疗项目涉及金额较大的，医院应事先告知并征得参合人员或家属的同意，必要时应由参合人员或家属签字同意。

第十九条  定点医疗机构应积极协助保险公司在院内设置结报管理点，配合保险公司做好参合人资格审核、信息输入、费用结算等工作，诊治过程中发现不符合合作医疗政策规定的情况，应及时通知保险公司或新型农村合作医疗管理委员会办公室。

定点医疗机构应密切配合政府开展的各项合作医疗宣传工作，并接受其日常业务监督。

第二十条  参合人员因病需转宁波市外定点医疗机构诊治的，实行定向转诊制度，由原市内经治医院出具转院证明，并经保险公司审批登记后方可转院。属病情紧急或特殊情况一时难以报批的，可以电话、传真等形式事先向保险公司说明情况，经保险公司同意后最迟在出院前补办手续。

参合人员未经批准自行至市外定点医疗机构诊治产生的费用，住院统筹按正常补偿金额的60％结算。

第二十一条  长期在区外务工、学习、居住的参合人员可通过电话等方式申报保险公司同意，就近选择公立二级及以上医院（或公立县级及以上医院）就医，申报最迟应在出院前完成；事后须凭所在村委会（居委会）和乡镇政府（街道办事处）有关长期居外的证明向保险公司申请补偿。保险公司审核无误后参照区外定点医疗机构进行补偿。

未经批准自行至各类非定点医疗机构诊治产生的费用，保险公司有权拒绝补偿。

第二十二条  凡因急诊、抢救不能按规定程序在定点医疗机构住院的，参合人员可就近选择具备住院条件的公立医疗机构就诊，事后应备就诊医疗机构出具的急诊或抢救证明向保险公司申请补偿，保险公司审核无误的参照区外定点医疗机构进行补偿。在非定点医疗机构或市外定点医疗机构急诊、抢救的，最迟应在出院前报保险公司备案，未经备案的按正常补偿金额的60％结算。

第二十三条  急诊、抢救范围包括：高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性大量出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒；脑外伤、骨折、脱位、组织撕裂、烧伤、烫伤或其他严重外伤；各种有毒动物咬伤；五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍及眼外伤；两个月内婴儿疾患；其他危、急、重病导致生命危险的情况。

第二十四条  参合人员已参加其他商业医疗保险（或享有各类救助）的，一般应先由新型农村合作医疗住院大病统筹按规定进行补偿。已由其他商业医疗保险（或救助）进行过补偿的，新型农村合作医疗住院大病统筹按以下规定处理：

（一）本次医疗费用中 “有效医疗费用”金额少于或等于已从其他商业医疗保险（或救助）所得补偿金额的，住院统筹不再予以补偿。

（二）本次医疗费用中“有效医疗费用”金额大于已从其他商业医疗保险（或救助）所得补偿金额的，住院统筹按规定对本次医疗费用进行正常理算，本次补偿金额以“有效医疗费用”与其他商业医疗保险（或救助）补偿金额的差额作为上限，本医保年度内产生的“有效医疗费用”补偿总金额封顶仍为50000元/人。

第二十五条  新型农村合作医疗管理委员会组织区内定点医疗机构和保险公司签订定点医疗机构协议，规定双方权利、义务，并以此为基础实行计算机联网实时结算。

第二十六条  参合人员在已联网的定点医疗机构住院产生的医疗费用，经保险公司网络审核无误的实行出院实时补偿。补偿资金先由定点医疗机构垫付，事后定点医疗机构与保险公司进行结算；保险公司审核认定不宜实时补偿的，参合人员向保险公司或其结报管理点申请手工结报。

参合人员按规定在未实现联网的医疗机构住院产生的医疗费用，可就近向保险公司或其结报管理点申请手工结报。

参合人员按规定在“特殊病种”门诊中产生的医疗费用由保险公司业务管理中心或其结报管理点手工结报。

第二十七条  在已联网的定点医疗机构就诊时，参合人员应出示本人的合作医疗卡，不出具合作医疗卡的按照自费病人出院，事后向保险公司业务管理中心或其结报管理点申请手工结报。

第二十八条  保险公司业务管理中心及结报管理点自收到各类手工办理赔案申请后，经核算实际补偿金额为3000元（含3000元）以下的应当天予以办结支付，10000元以下（含10000元）的应在3个工作日内办结支付，10000元以上的应在5个工作日内予办结支付。

第二十九条  参合人员向保险公司业务管理中心或其结报管理点申请手工结报的，应提供以下资料：

（一）本人身份证、合作医疗卡、门急诊病历、住院小结、发票原件、费用明细及汇总清单等。

（二）本规定第二十一条所指长期在区外务工、学习、居住的参合人员按规定就近择医的还须提供所在村委会（居委会）和乡镇政府（街道办事处）有关长期居外的证明。

（三）本规定第二十二条所指因急诊、抢救按规定在非定点医疗机构或市外定点医疗机构就诊的参合人员应提供就诊医疗机构出具的急诊或抢救证明。

（四）已通过其他商业医疗保险（或各类救助）得到一定补偿的参合人员必须提供补偿单位或部门出具的补偿结算凭据（签章有效），补偿单位或部门已收取发票原件的，参合人员可以发票复印件代替原件。

第三十条  医疗费用理算发生错误或参合人员对理算结果存有疑问的，可以在结算票据出具之日起30个工作日内向保险公司提出重新理算申请，保险公司应在收到申请3个工作日内予以答复。仍有有异议的，双方可申请新型农村合作医疗管理委员会办公室调解处理，无法调解的，按法律途径解决。

第三十一条  北仑区新型农村合作医疗管理委员会定期组织督查小组对保险公司承办的住院大病统筹业务进行综合检查、考核，并根据考核结果向保险公司支付管理经费。

第三十二条  保险公司应严格按照《办法》和本规定办理合作医疗基金业务和住院医疗保险业务。经查实发现保险公司存在违规、违法问题或业务运作存在较大缺陷的，北仑区新型农村合作医疗管理委员会及其办公室应责令其整改，并对其整改情况进行及时复查。

整改期间，新型农村合作医疗管理委员会有权扣押未交付的住院医疗保险保费，直至保险公司按政府要求完成整改；保险公司拒不执行整改且造成参合人员经济损失的，经北仑区新型农村合作医疗管理委员会讨论同意后可从扣押的保费中支取资金以补偿参合人员损失，情节特别严重的，应更换承办住院大病统筹业务的保险公司。

第三十三条  经查实发现定点医疗机构弄虚作假、违反有关规定的，由主管部门予以行政处理并责令整改；对不配合、不整改的，经北仑区新型农村合作医疗管理委员会讨论同意后取消其定点资格；情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理，医院负责人及有关人员承担相应责任。

第三十四条  经查实发现参合人员有弄虚作假行为的（包括冒名住院），相关医疗费用不予补偿，对已补偿的要通过劝说、行政、司法途径追回补偿款；情节严重的，新型农村合作医疗管理委员会取消其当年合作医疗待遇资格，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第三十五条  北仑区新型农村合作医疗管理委员会与保险公司协商一致后可在政策周期内根据实际情况调整住院大病统筹的筹资、补偿标准和定点医疗机构范围。

第三十六条  本规定由北仑区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。